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GUIA DE SOLICITAÇÃOPROCEDIMENTO CONSOLIDADO
CARIMBO DA SMS E/OU UNIDADE SOLICITANTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Cartão Nacional de Saúde
Nome do Paciente
Endereço de Residência
Data Nasc.
Idade
Sexo
Bairro
PICOS
Município
PI
Estado
Raça / Cor
220800
Cód. IBGE
64600-000
CEP
Caráter Atend.
PROCEDIMENTO SOLICITADO
Código do Procedimento
Descrição do Procedimento
Qtde
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO SOLICITADO
Descrição do Diagnóstico
CID 10
OBSERVAÇÃO:(Resultado de provas diagnósticas anteriores, Justificativa Clínica, etc)
D A T A
Carimbo / Ass. Solicitante
Realizado em:
