Logo da EMPRESA
,
Fone: CNPJ:
 
Cliente:
Idade:
Convênio:
Cartão:
Exame/Consulta Nº:
Data:
-
EXAME FÍSICO
Peso:  Kg
Altura:  m
Perím. Abdom.:  cm
IMC: 
ANTECEDENTES FAMILIARES
AVC: NÃO
Alerg. Drogas: NÃO
Dia. Mellitus: NÃO
Doença Coron.: NÃO
Doença Pulm.: NÃO
Fumo: NÃO
Hiper. Arterial: NÃO
Insuf. Card.: NÃO
Oper. Prévia: NÃO
Outros: 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
GERAL
AP. CARDIO-RESP
AP. DISGESTIVO
AP. URINÁRIO
AP. LINFÁTICO
Cefaléia: NÃO
Tosse: NÃO
Hematemese: NÃO
Hematúria: NÃO
Gangl. Pálp.: NÃO
Tonturas: NÃO
Hemoptuse: NÃO
Melena: NÃO
Disúria: NÃO
 
Zumbidos: NÃO
Dispéia: NÃO
Vômitos: NÃO
Nictúria: NÃO
 
Vertigens: NÃO
Desmaios: NÃO
Disfagia: NÃO
Polaciúria: NÃO
 
Edemas: NÃO
Palpitações: NÃO
Plenitude: NÃO
 
 
 
 
Diarréia: NÃO
 
 
ELETROCARDIOGRAMA
PR: 
Eixo Elétrico: 
Rítmo: 
Freq. Card.:  bmp
Conclusões:
EXAMES COMPLEMENTARES
TABELA DE ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO (ÍNDICE DE GOLDMAN)
CRITÉRIOS
PONTOS
 
1 - HISTÓRIA
 
Classe I (0 - 5 pontos)
A) IDADE > 70 anos
5
Classe II (6 - 12 pontos)
B) INFARTO MIORCARDICO NOS ULTIMOS 6 MESES
10
Classe III (13 - 25 pontos)
2 - EXAME FÍSICO
 
Classe IV ( > 26 pontos)
A) PRESENÇA DE B3 OU TURGÊNCIA JUBULAR
11
 
B) PRESENÇA DE ESTENOSE VALVAR AORTICA
3
 
3 - ELETROCARDIOGRAMA
 
 
A) RITMO NÃO SINUSAL OU EXTRASSIOTOLES SUPRA VENTRICULARES
7
 
B) > 5 EXTRASSISTOLES VENTRICULARES / MINUTO
7
Número de pontos:
4 - ESTADO GERAL
 
PO2 < 60 OU PC02 > 50mmHg, K+ < 3,0 OU HCO3 > 20, UREIA > 50 OU CREATININA > 3, TGO ANORMAL, SINAIS DE DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA, OU PACIENTE ACAMADO POR CAUSAS NÃO CARDÍACAS
3
CLASSE:
5 - CIRURGIA
 
 
A) CIRURGIA INTRAPERITONIAL, INTRA TORÁXICA OU AORTICA
3
 
B) CIRURGIA DE EMERGÊNCIA
4
 
TOTAL POSSÍVEL
53
 
CONCLUSÃO